ข้อมูลนักศึกษา ชื่อ(นาย/นาง/นางสาว): นามสกุล:

Name/Mr./Miss: Surname:

เพศ ชาย หญิง วันเกิด: อายุ: ปี บัตรประชาชน เลขที่:

สถานที่ออกบัตร: วันหมดอายุ: สถานที่เกิด อำเภอ: จังหวัด:

เชื้อชาติ: สัญชาติ: ศาสนา:

สถานะภาพ โสด สมรส หย่าร้าง อื่นๆ : จำนวนบุตร:

ความพิการ ไม่มี มี ระบุ: ความต้องการบริการพิเศษ คือ:

ขณะศึกษาพักอยู่กับ บิดา/มารดา ญาติ บ้านตัวเอง หอพักมหาวิทยาลัย
บ้านเช่า อื่นๆ :

ที่อยู่ปัจจุบัน (ติดต่อได้สะดวก) เลขที่: หมู่: ซอย: ถนน: แขวง/ตำบล:

เขต/อำเภอ: จังหวัด: รหัสไปรษณีย์:

โทรศัพท์(บ้าน): โทรศัพท์(มือถือ): Email:

ที่อยู่ทะเบียนบ้าน เลขที่: หมู่ที่: ตรอก/ซอย: ถนน:

แขวง/ตำบล: เขตอำเภอ: จังหวัด:

รหัสไปรษณีย์: โทรศัพท์: เลขรหัสประจำบ้าน:

ปัจจุบันนักศึกษา ไม่ทำงาน ทำงาน ตำแหน่ง: เงินเดือน: บาท/เดือน

ชื่อที่สถานที่ทำงาน : เลขที่: หมู่ที่: ตรอก/ซอย:

ถนน: แขวง/ตำบล: เขต/อำเภอ:

จังหวัด: รหัสไปรษณีย์: โทรศัพท์:

Email: ID Line: Facebook: